Name des über­weisenden Tierarztes*:

E‑Mail-Adresse Tier­arzt*

Name des Besitzers*:

Name des Tieres:

Tier­art:

Rasse:

Alter:

Geschlecht:
weiblichmännlich

Seit wann beste­hen die Symptome:

Rezidiv:

Juck­reiz:
neinmäßigstarksaisonalasaisonal

Primärverän­derun­gen:

Primär­lokali­sa­tio­nen:

Sind weit­ere Tiere betroffen:
janein

Vor­be­hand­lung (bitte Datum, Prä­parat, Dosis und Dauer):
1. 
2. 
3. 
4. 

Ansprechen auf Kortison:
janeinvorüberge­hend

Ansprechen auf Antibiotika:
janeinvorüberge­hend

Regelmäßige Flo­hbe­hand­lung (Prä­parat):

Son­stige Erkrankungen:

Son­stige Medikamente:

Bemerkun­gen:

Ich habe die Daten­schutzbes­tim­mungen gele­sen und stimme zu.*