Name des überweisenden Tierarztes*:

E-Mail-Adresse Tierarzt*

Name des Besitzers*:

Name des Tieres:

Tierart:

Rasse:

Alter:

Geschlecht:
weiblichmännlich

Seit wann bestehen die Symptome:

Rezidiv:

Juckreiz:
neinmäßigstarksaisonalasaisonal

Primärveränderungen:

Primärlokalisationen:

Sind weitere Tiere betroffen:
janein

Vorbehandlung (bitte Datum, Präparat, Dosis und Dauer):
1. 
2. 
3. 
4. 

Ansprechen auf Kortison:
janeinvorübergehend

Ansprechen auf Antibiotika:
janeinvorübergehend

Regelmäßige Flohbehandlung (Präparat):

Sonstige Erkrankungen:

Sonstige Medikamente:

Bemerkungen:

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