Überweisung zur Dermatologischen Untersuchung

    Name des über­weisenden Tierarztes*:

    E‑Mail-Adresse Tier­arzt*

    Name des Besitzers*:

    Name des Tieres:

    Tier­art:

    Rasse:

    Alter:

    Geschlecht:

    Seit wann beste­hen die Symptome:

    Rezidiv:

    Juck­reiz:

    Primärverän­derun­gen:

    Primär­lokali­sa­tio­nen:

    Sind weit­ere Tiere betroffen:
    janein

    Vor­be­hand­lung (bitte Datum, Prä­parat, Dosis und Dauer):
    1. 
    2. 
    3. 
    4. 

    Ansprechen auf Kortison:
    janeinvorüberge­hend

    Ansprechen auf Antibiotika:
    janeinvorüberge­hend

    Regelmäßige Flo­hbe­hand­lung (Prä­parat):

    Son­stige Erkrankungen:

    Son­stige Medikamente:

    Bemerkun­gen:

     
     

    Ich habe die Daten­schutzbes­tim­mungen gele­sen und stimme zu.*


    Konzeption, Grafik, Layout, Webdesign: Matthias Lehr – Kommunikationsdesign